Risk Management Procedure
PROCEDURE PER LA GESTIONE E SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
PREMESSE: Gli eventi avversi in Medicina rappresentano un importante problema di sanità pubblica, in rapporto alla necessità di assicurare l’erogazione delle prestazioni sanitare garantendo la migliore qualità e sicurezza possibile. In passato gli incidenti all’interno delle Strutture Sanitarie sono stati generalmente rilevati retrospettivamente mediante la raccolta di dati riguardanti i valori di morbilità e mortalità e le denunce di malpratiche.
Se da una parte questo tipo di informazioni fornisce qualche elemento (impreciso) di ordine epidemiologico, dall’altra dice ancora meno sulle strategie da utilizzare per ridurre i potenziali rischi di incidente e aumentare la sicurezza del paziente. All’interno della R.s.a. Valle d’Argento 2 in Giffoni Valle Piana, viene perseguita una politica generale di miglioramento continuo della qualità ed in questo contesto assume grande rilevanza la gestione del rischio clinico.
Per favorire la gestione efficace degli eventi avversi, è necessario ottenere le informazioni e i dati relativi agli errori ed ai sinistri, rendere disponibili strumenti specifici che consentano di ridurre il rischio, generare i necessari miglioramenti di sistema e promuovere una cultura centrata sulla sicurezza nell’erogazione dei livelli assistenziali di assistenza.
Nell’ambito della politica aziendale e di continuo miglioramento della qualità di servizi erogati, la Gestione del Rischio Clinico, ha lo scopo di implementare le attività di prevenzione degli errori e ridurre il contenzioso medico-legale, si pone l’accento sulla segnalazione volontaria da parte degli operatori sanitari dei Near Misses (quasi eventi avversi), nel rispetto di quanto raccomandato dal Ministero della Salute e dal Piano Sanitario Regionale 2014/2015 e del DCA Regione Campania n. 99 del 22.09.2016 Piano regionale di Programmazione della Rete per l’Assistenza Territoriale 2016 – 2018.
La segnalazione da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria.
Lo scopo principale di questo approccio è quello di comprendere meglio l’organizzazione, in particolare di identificare i difetti di sistema che favoriscono l’insorgere degli eventi, intercettandoli prima che questi si manifestino con conseguenze dannose.
Il sistema di reporting è di tipo volontario, gestisce le informazioni in modo confidenziale e non comporta l’adozione di sanzioni e punizioni. I punti di forza caratteristici di questo approccio possono essere così riassunti:
- rendere possibile l’individuazione di tipi di eventi che succedono poco frequentemente e perciò difficilmente possono essere accertati da una singola struttura;
- rendere possibile la correlazione di eventi in modo da individuare problematiche che attraversano tutta l’organizzazione;
- leggere in maniera sistemica un singolo evento, che non viene più percepito come casuale, ma inserito in una scala ampia dove sono interpretabili i trend;
- individuare eventi non usuali o emergenti, che vengono riferiti proprio perché percepiti come insoliti;
- poter reagire rapidamente alle situazioni, perché normalmente la segnalazione avviene contemporaneamente all’evento.
Di conseguenza l’incident report rappresentala modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (in primo luogo near miss ed incidenti ) allo scopo i fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenirne il riaccadimento nel futuro. Componente fondamentale di questo approccio è la confidenzialità, la garanzia di assenza di comportamenti punitivi; infatti, rimuovendo le resistenze alla comunicazione, rendendo possibile l’accesso un’informazione ricca e completa, fornita dagli stessi segnalatori.
I vantaggi derivati dall’introduzioni del sistema di incident report sono:
- fornire un unico schema di riferimento sia per eventi nuovi ed unici, sia per i problemi noti,
- monitorare gli eventi, compresa l’efficacia dell’introduzione di azioni correttive;
- creare una consapevolezza negli operatori in riferimento alle azioni, agli eventi e ai loro effetti sulla sicurezza.
COME FUNZIONA
Il sistema si basa sulla segnalazione spontanea di evento inteso come accadimento connesso ad un insuccesso (potenziale, quasi –incidente o near miss, ovvero che ha causato danni o l’incidente).
La segnalazione viene effettuata in forma descrittiva su supporto cartaceo da medici, infermieri, operatori, in maniera volontaria ed anonima.
Le informazioni sono raccolte attraverso un modulo compilato dagli operatori dei diversi reparti operativi; esse vengono successivamente analizzate più approfonditamente e codificate per rendere possibile la conoscenza dei fattori che hanno contribuito all’evento, e l’analisi delle cure.
SCOPO
- Definire una procedura aziendale per la segnalazione e la gestione di eventi avversi;
- Individuare azioni utili a tutela della qualità e sicurezza nelle strutture di diagnosi e cura nei diversi reparti della R.s.a. Valle d’Argento 2;
- Favorire il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari per garantire il miglioramento continuo della qualità e della sicurezza del paziente e delle cure.
CAMPO DI APPLICAZIONE
Il sistema di incident report è esteso a tutte le figure che operano all’interno della R.s.a. La scheda di Incident Reporting deve essere compilata a cura dell’operatore sanitario (medico, infermiere, oss ed altri operatori sanitari che erogano cure e assistenza al paziente) che è direttamente coinvolto nell’evento o che ha potuto osservare l’accaduto.
La scheda può essere compilata e consegnata sia in forma identificativa dal rilevatore, sia in forma rigorosamente anonima, nel qual caso non deve contenere elementi che consentono di identificare il compilatore della stessa.
I report vengono raccolti e valutati dalla Direzione Aziendale (Direttore Sanitario, Direttore dei Servizi, Direttore Generale, R.s.p.p.) che proporrà, a tutto il personale che opera all’interno della R.s.a. le eventuali azioni correttive, sulla base degli eventi avversi rilevati al fine di incidere sul miglioramento dell’assistenza al paziente ricoverato.
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
- Risk management in Sanità. Il problema degli errori; Commissione Tecnica sul rischio Clinico (DM 5 MARZO 2003)
- D.g.r.c. 1688/2005 Implementazione e sviluppo nelle Aziende Sanitarie di strumenti per la gestione del rischio clinico
- Linee guida per gestire e comunicare gli Eventi avversi in sanità, Ministero della Salute, Giugno 2011.
DEFINIZIONI
Incident report segnalazione degli “eventi” (incident) intesi come “qualsiasi accadimento che ha causato o aveva la potenzialità di causare un danno ad un paziente”. Si tratta di una segnalazione volontaria e/o anonima, finalizzata a prevenire i fattori di rischio propri dell’organizzazione e nello stesso tempo gli errori in cui può incorrer il personale.
Near-Misses o “Quasi eventi” si tratta di situazioni in cui un incidente stava per generare danni al paziente, ma per motivi fortuiti o per l’intervento di meccanismi di barriera non si è verificato. Ad esempio: un farmaco era stato riposto nel luogo sbagliato, ci si è accorti del problema nel momento in cui si stava prelevando il farmaco e lo si è corretto, oppure: un farmaco era riposto nel luogo sbagliato, è stato erroneamente prelevato e preparato per la somministrazione al paziente, ma ci si è accorti dell’errore prima della somministrazione. Si riferiscono a tutte le tipologie di eventi presenti sulla Scheda d’Incident Reporting.
Eventi senza esisti si tratta di occasioni in cui un evento si è realmente verificato, ma senza conseguenze negative per il paziente. Ad esempio: somministrazione erronea di un farmaco innocuo o di dosaggio lievemente superiore alla dose indicata. Si riferiscono a tutte le tipologie di eventi presenti nella Scheda d’Incident Reporting.
Eventi avversi sono i casi in cui il paziente è stato realmente danneggiato. Vengono considerati tutti gli eventi avversi senza prendere in considerazione il rapporto di causalità con l’azione medica. (Quindi non solo gli eventi avversi correlati all’utilizzo di farmaci, ma tutte le tipologie di eventi presenti sulla Scheda di Incident Reporting.
Evento sentinella particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è massima. Basta cioè che il fenomeno relativo si verifichi una volta perché di renda opportuna un’indagine immediata rivolta ad accertare se hanno contribuito al suo verificarsi alcuni fattori che potrebbero essere in futuro corretti. Un evento sentinella è un evento inatteso che comprende la morte o gravi lesioni fisiche o psichiche o il rischio di esse.
Errore di terapia ogni evento prevedibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente.
SEGNALAZIONE DELL’EVENTO
Il sistema di “incident Reporting” si basa sulla segnalazione spontanea di un evento, inteso come accadimento connesso ad un insuccesso (potenziale – o che ha causato danni – incidente). La procedura prevede l’indicazione della tipologia dell’evento da segnalare, colui che segnala e le modalità e gli strumenti per la segnalazione (cosa, chi, a chi, come segnalare).
Cosa L’attivazione del sistema di segnalazione prevede l’individuazione della tipologia di eventi da segnalare
Chi Effettua la segnalazione ogni operatore coinvolto o chi viene a conoscenza di un evento avverso/near miss.
A chi La segnalazione deve pervenire alla funzione aziendale deputata alla gestione del rischio clinico, così come prevista dall’Intesa Stato Regione e P.A. del 20 marzo 2008.
Come Il sistema di segnalazione richiede una scheda definita che costituisce parte integrante della procedura aziendale, accessibile a tutti gli operatori e che preveda almeno i seguenti campi:
- Tipologia di evento;
- Qualifica del segnalatore;
- Circostanze dell’evento;
- Descrizione dell’evento;
- Possibili cause e fattori che hanno contribuito al verificarsi dell’evento;
- Suggerimenti per prevenire il ripetersi dell’evento.
DESCRIZIONE DELLO STRUMENTO
La 1° scheda di incident reporting permette all’operatore di segnalare gli eventi accaduti o potenziali che accadono nella R.s.a., e di indicare i fattori che possono avere contribuito all’evento.
L’obiettivo non è quello di raccogliere dati di tipo epidemiologico esatti, in quanto molti avvenimenti possono essere non riconosciuti o non segnalati, ma è piuttosto quello di ottenere dati di tipo qualitativo per l’individuazione delle aree di criticità e l’attivazione di percorsi di miglioramento. La scheda di segnalazione utilizzata è composta da tre parti.
La prima parte raccoglie dati di natura prevalentemente anagrafica e contiene domande relative a:
- paziente cui è occorso l’evento,
- data ed ora in cui si è verificato l’evento,
- luogo in cui si è verificato.
La seconda parte contiene domande che prevedono la descrizione di:
- evento (cosa è successo),
- perché è successo
- quali conseguenze si sono verificate
- cosa ha evitato o ridotto il danno
- è già successo altre volte
- perché è successo
- suggerimenti per evitare che si ripeta
La terza parte raccoglie dati di natura prevalentemente anagrafica del rilevatore:
- data di compilazione
- unità operativa di appartenenza
- qualifica professionale
- nominativo e firma del compilatore.
L’operatore può compilare la scheda anche in forma anonima; in questo caso non deve compilare il campo che identifica l’operatore che ha segnalato.
Una 2° scheda di incident reporting è compilata in un momento successivo da parte dei componenti la Direzione Aziendale (Direttore Sanitario, Direttore dei Servizi, Direttore Amministrativo, R.s.p.p.), in questa scheda ciascun evento viene valutato due volte:
- la prima volta viene stimato l’impatto dello specifico evento sul paziente
- la seconda volta viene valutato il potenziale rischio futuro
L’impatto dell’evento per il paziente è valutato in relazione alla gravità delle conseguenze, secondo una scala che attribuisce 8 livelli a seconda della loro severità. La valutazione del rischio futuro è una stima dell’evento in base alla potenziale gravità delle conseguenze sul paziente e sull’organizzazione (esito minore, esito moderato o maggiore) e alla probabilità di riaccadimento (raro – frequente). La scheda contiene gli accorgimenti e le azioni da intraprendere per evitare il ripetersi dell’evento. L’analisi dell’evento e le conseguenze vengono portate a conoscenza di tutto il personale, in riunioni appositamente organizzate, onde garantire l’effettiva implementazione delle azioni correttive.